Пол:

Кога сте роден(а)?

Какво е семейното ви положение?

Какво пазарувате в Модератор?

Какво правите в свободното си време?

Ако сте фирма, каква е основната ви дейност?

Желаете или информация за промоции и акции в Модератор по e-mail?

Име, фамилия:

Адрес:

Телефон:

E-mail:

Декларирам, чесъм запознат с условията за ползване на клиентска карта в магазин Модератор и съм съгласен с тях.

Дата:

Клиентски номер (попълва се служебно):